APICECTOMIAS

IMPLANTES DENTALES POST-EXTRACCIÓN

CASO CLÍNICO DE ORTODONCIA

                         PARTE 2 DE CASO CLÍNICO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO

      Porcentaje de nutrimentos considerados en su dieta:

      Grasas: 20%

      Carbohidratos: 50%

            Proteínas: 30%

                                                        DIAGNÓSTICO

      Comportamiento: Frankel 3

      Extracción indicada de los O.D 51,61,71,81,55,65, y 85

            Extracción indicada de los restos radiculares de los  O.D 54,64,74 ,75 Y 84

                                                      TRATAMIENTO

      Extracción de los O.D 51,61,71,81,55,65, y 85

      Extracción de los restos radiculares de los O.D 54,64,74 ,75 Y 84

Aplicación de selladores de fosetas y fisuras en los O.D 16,26,36,y 46.

                                                       PROTOCOLO DE PREVENCIÓN.

     

      Colocación de mantenedores de espacio: Botón de Nance en arcada superior y arco lingual en la inferior

      Técnica de cepillado asistida

Aplicaciones profesionales de fluoruro de sodio cada 3 meses.

  

   

               PARTE 1 DE CASO CLÍNICO DE PACIENTE PEDIÁTRICO

 CENTRO UNIVERSITARIO INTERAMERICANO

              

               PLANTEL GOLFO CENTRO

               CATEDRÁTICO: Dra.Yazmín Linette Morales  Álvarez

               ALUMNO: Xavier Aizpuru Kurezyn

       

                          CASO CLÍNICO DEL PACIENTE PARA REHABILITACIÓN

      Ficha de identificación

      Nombre del paciente: Cristian Hernández Gómez

      Edad: 6 años 6 meses

      Originario: Puebla , Pué

               Lugar que ocupa: ½

      Antecedentes perinatales: Interrogados y negados

      Embarazo: Normoevolutivo

      Parto: Eutócico

      Edad gestacional: De término

         Cuadro de inmunización: Completo

      Antecedentes Heredofamiliares: Interrogados y negados

      Antecedentes personales patológicos: Interrogados y negados

                  ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

      Fue alimentado con seno materno hasta cumplir los 5 meses de edad

      Tomo biberón hasta cumplir 1 año de edad

                               MECANISMOS DE PRODUCCION DE MAL ALIENTO

                                                

Por el Dr. Carlos Alb. De Soto Molinari

   Desde antaño se ha tenido un concepto equivocado sobre las reales causas de los problemas de aliento que presentan aleatoriamente algunas personas (Cerca de un 40 % de la población norteamericana datos ADA (American Dental Asoc.) y mucho mas de un 40 % de la población Dominicana, datos ofrecidos por el Departamento de Periodoncia de la Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD). Observando estas cifras ya comprobadas, vemos que se trata de un gran problema para el cual se ofrecen muchas versiones especulativas sobre su etiología y aunque las mencionaremos todas a manera de cultura general, basaremos este articulo en la versión etiológica mas moderna del mal aliento y la que personalmente hemos entendido que se acerca mas a la realidad. Iniciamos diciendo que Halitosis y Mal aliento NO es lo mismo. Halitosis, como mal llaman la mayoría al mal aliento, es el termino utilizado para describir un mal olor despedido por boca y causado por problemas sistémicos u organicos como puede ser sinusitis, esofagítis, diabetes, enfermedad renal, enfermedad hepática, Trimetilaminuria etc.) y no de origen oral, en cambio el termino mal aliento describe en su terminología misma que el mal olor bucal despedido específicamente tiene su origen oral. Aclarado este detalle tan importante pasamos ya a desmenuzar el origen oral del mal aliento y el origen sistémico de la Halitosis.

   Todos como odontólogos conocemos lo que son las bacterias gran negativas anaeróbicas (microorganismos que no permiten tinción frente a los agentes químicos específicos de laboratorio y que se ha demostrado que no pueden desarrollarse en presencia de oxigeno). Estos seres vivos microscópicos tan específicos, se encuentran alojados en la boca de todos los humanos, escondidos en los lugares lógicamente donde el oxigeno no los afecta y bajo el control de ciertos elementos presentes en la boca que les impide desarrollarse y multiplicarse en cantidades que se le consideren dañinos.

   La saliva humana es un liquido que entre muchas cualidades importantes posee algunas que competen a nuestro tema y entre ellas esta que sirve de solución equilibrante del pH, produce imunoglobulina A que regula la reproducción de esas bacterias y lleva la oxigenación a los tejidos orales.

Las bacterias anaeróbicas gram negativas generalmente se esconden en los espacios interproximales, en la parte posterior de la garganta, en los sacos periodontales y sobretodo en el tercio posterior de la lengua, todo esto evitando así un contacto directo con la saliva y por ende con el oxigeno.

Estas bacterias SOLAMENTE ingieren proteínas y en su desdoblamiento producen aminoácidos muy específicos que a su vez se convierten en algunos compuestos volátiles y mal olientes llamados CVS (Compuestos Volátiles Sulfonados).

Su reproducción es igual a la de cualquier bacteria y cabe decir que si el nanoecosistema que le rodea les favorece, se reproducen entonces a una velocidad increíble complicando aun mas el panorama de mal aliento.

Hemos comentado ya acerca de donde viven, lo que comen y como se multiplican, nos resta detallar ahora cómo lo hacen, cómo producen el mal aliento.

   Cuando una persona se come un buen asado, Argentino por ejemplo, dura alrededor de 48 horas para digerirlo por completo y eliminar los excedentes. Estos excedentes entre otras formas (sudor y orina) se eliminan en su mayoría en las eses fecales. Alguno de ustedes se ha puesto a pensar porque el olor tan fuerte de las eses de las personas cuando son alimentados con asados y barbacoas de carne?, le han dado a comer a sus mascotas las sobras de un asado y han comparado el olor que se desprende de sus eses con el olor producido cuando solo ingieren su alimento seco balanceado?....eso es exactamente lo mismo que les sucede a esos seres vivos microscópicos llamados bacterias........"los alimentamos" con sobras proteicas de nuestras comidas y que por razones entre otras de deficiencias en la técnica de higiene oral les dejamos acumular en esos lugares escondidos donde viven. De ese modo les estamos prácticamente sirviendo un manjar en bandeja de plata y a domicilio. Casi se puede decir que estas bacterias salen a comer de nuestras manos y lógicamente tienen que defecar al igual que nosotros, produciéndose así el mal aliento.

   Los Senos Maxilares en los humanos son una especie de filtro de aire tapizado internamente por una alfombra de cilios o filamentos retráctiles y móviles que funcionan a manera de malla atrapando todos las partículas que puedan atrapar del aire que respiramos para que estas no lleguen a nuestras vías pulmonares. Esto se logra gracias a una sustancia llamada mucus que el Seno Maxilar produce. Esta sustancia es de consistencia muy pegajosa lo que facilita que esas partículas no deseadas queden atrapadas en el mismo al pasar por la red de cilios.

   Esa cavidad o Seno Maxilar puede atrapar bacterias o pueden quedar sus conductos de drenaje obstruidos por un mucus muy contaminado o espeso, lo que llega a veces a infectar el mismo dando al traste la Sinusitis.

Por razones que no nos competen pero que suelen ser de tipo alérgicas, a veces los senos producen un exceso de ese mucus produciéndose así un goteo constante de mucus llamado goteo post nasal y en otros casos rinitis o pituita como se conoce en algunos países.

Se preguntaran porque mezclar mal aliento con senos maxilares y es que realmente están íntimamente ligados, tanto así que en nuestro equipo de clínicos hay dos otorrinos al que referimos nuestros pacientes cuando es necesario. El mucus que tanto hemos mencionado en los dos últimos párrafos adivinen que?.........su composición química muestra que es purita proteína. Los senos maxilares que virtualmente son cavidades que se pueden llenar de "algo" deben tener efectivamente un sistema de drenaje para eliminar todo ese mucus ya contaminado y para eliminar los excesos del mismo sin importar su condición y adivinen que?.....esos dos conductos desembocan justo en el velo del paladar encima del tercio mas posterior de la lengua.

   La lengua en toda su extensión es muscular en su interior pero varia un poco en su geografía y arquitectura externa según los tercios de la misma, puede ser de fisuras mas profundas o menos profundas, puede ser vellosa o sea tener mas desarrolladas las papilas filiformes etc., de todas formas lo que nos interesa es saber que ese mucus se vierte constantemente las 24 horas del día y durante toda nuestra vida en el mismo lugar, o sea sobre el tercio mas posterior de la lengua, donde este cae. Una parte se va a vías digestivas y otra parte se enmaraña entre las fisuras linguales y sobre la estructura columnar que le proporcionan las papilas filiformes, permitiendo que el mucus forme una especie de techo sobre las papilas que actúan como las columnas de una casa.......claro que si una casa para las anaeróbicas , pues de esa forma la saliva pasa por encima sin hacer contacto. Este mucus a parte de ser alimento para las gram negativas anaeróbicas per se, por su naturaleza pegajosa permite que otros restos de alimentos, células descamadas, restos de sangre de algún problema periodontal importante, células blancas muertas entre otros de menos importancia queden atrapados en ese lugar de por si muy difícil de higienizar con los métodos tradicionales. Esto se puede comprobar fácilmente observando que cuando ingerimos un caramelo o dulce que posea tintura roja o verde por ejemplo, la parte que se tiñe de nuestra lengua es casi siempre la central mas posterior y la explicación es que como es la misma lengua en toda su extensión debe haber algo externo a ella que se tiñe y eso se llama placa bacteriana o placa saburral, producida por lo antes expuesto.

   La enfermedad periodontal por si sola alojada en su área que es la peridental (saco periodontal,, ligamento periodontal etc.) no puede producir un mal aliento que se le considere ofensivo, pero de hecho cuando existe enfermedad periodontal hay lógicamente exceso de bacterias que aunque en su mayoría son gram positivas algunas suelen producir mal olor. Cuando el mal aliento aun no perceptible ni considerado ofensivo en una persona se une a un problema periodontal y es muy frecuente pues el problema periodontal dispara la producción indirectamente de bacterias gram negativas anaeróbicas pues esta condicion aporta alimento (siempre sangre y a veces pus) y alojamiento (bolsas o sacos)...... gratis!!.

   Lo que sucede es una sumatoria de fuerzas y entre ambas condiciones producen otra de peores consecuencias, pues las bacterias gram negativas anaeróbicas aprovechan los sacos periodontales agrandados y repletos de sangre y pus (de nuevo...proteína pura) y lo invaden como inquilinos a un multifamiliar en busca de alojamiento y nido reproductivo. Lugar donde a penas la saliva cargada de oxigeno penetra.

La diferencia entre una persona con mal aliento y otra que no lo tiene es la misma que para dos personas que sufren una de la presión y otra no. Depende en gran parte del organismo de cada cual y de otros factores externos como la dieta, la higiene, la hidratación orgánica, el pH de la saliva, el balance de electrolitos etc. (esto seria otro articulo prácticamente), pero básicamente esto lleva a concluir que la diferencia final esta en la cantidad de bacterias GNA que posee cada cual en un momento determinado y que el grado de mal aliento no es el mismo siempre, que dependerá de la hora del día pues ellas al igual que nosotros no defecamos siempre a la misma hora y muchas veces tampoco se nos dan los alimentos que deseamos siempre, ni nos higienizamos siempre con el mismo interés ni la misma frecuencia entre otros muchos parámetros.

   Hemos explicado a groso modo y con lenguaje viable el proceso de producción del mal aliento y les hemos dado una idea de lo mismo en cuanto a Halitosis se refiere, pero debemos comprender que en un solo articulo de dos o tres paginas no podemos abarcar todo lo que un libro no podría explicar al detalle, de forma que he realizado un resumen bastante organizado y en otra próxima entrega escribiremos sobre Diagnostico y Tratamiento.

                          MANEJO ODONTOLÓGICO DE LA PACIENTE GESTANTE

                                          

                                

Por la Dra. Vilma Chuquihuaccha Granda

INTRODUCCIÓN

    El embarazo constituye un proceso natural y sublime en la vida de una mujer, etapa que está acompañada de una serie de cambios fisiológicos, patológicos y psicológicos que las convierten en pacientes especiales que demandan cuidados especiales sobretodo cuando necesitan tratamiento en cualquiera de las especialidades.

Estos cambios se manifiestan también en la cavidad bucal que plantean determinados cuidados estomatológicos en la gestante para prevenir enfermedades bucales, siendo la más frecuente la enfermedad periodontal que afecta del 35% al 100% de las embarazadas.

    La población tiene, desde sus creencias y mitos, respuesta a los cambios orales que se generan durante el embarazo. Tiene una asociación errónea entre gestación e incremento de caries y pérdida de dientes; muchos pacientes expresan: "con cada niño se pierde un diente…." La futura mamá no puede recibir atención odontológica, porque la anestesia hace daño al bebé". Por otro lado, muchas mujeres creen que el calcio es tomado de sus dientes durante la gestación y ésta es la razón de la aparición de las caries, sin embargo, si el feto necesita calcio, éste será provisto a través de la dieta, o del calcio removible de la madre (huesos).

Por otro lado, existe evidencia científica que demuestra que las molestias originadas por los cambios del embarazo se pueden evitar aplicando medidas preventivas y llevando a cabo programas permanentes de educación para el autocuidado.

   El esmalte dentario está compuesto por cristales de hidroxiapatita que no responden a los cambios bioquímicos del embarazo, o al cambio en el metabolismo del calcio. La caries dental es el resultado de repetidos ataques de ácidos sobre el esmalte dentario y no de repetidos embarazos.

FISIOLOGÍA DE LA PACIENTE GESTANTE

   Para entender cómo tratar a una gestante, es necesario dar una revisión sucinta sobre el proceso normal de la gestación y el desarrollo del feto.

Durante la gestación, se producen ciertos cambios y/o alteraciones en la economía del organismo. En primer lugar, las modificaciones endocrinas que van a determinar casi todas las modificaciones sistémicas subsiguientes.

   Estos cambios en el primer trimestre generan respuestas consideradas como síntomas, tales como alteraciones en el apetito, náuseas, vómitos, fatiga, sensación de cansancio, sueño, etc. El segundo trimestre, se caracteriza por un periodo de relativo confort, es decir, la paciente generalmente se siente bien, aumenta sus actividades, mejora su estado general evidentemente, mientras que en el último trimestre puede presentarse fatiga, cierta incomodidad, una seudopoliuria que consiste en la necesidad de miccionar frecuentemente porque el feto presiona de manera indirecta a la vejiga.

   En el sistema cardiovascular se va a observar un ligero descenso de la tensión arterial, sobre todo diastólica, aumenta el volumen sanguíneo un 40-55 %, el gasto cardiaco lo hace en un 30%, mientras que el volumen de hematíes sólo aumenta en un 20%.

   Hay que destacar que en la mayoría de mujeres gestantes de nuestra población, se detecta una anemia que puede volverse crónica debido a la baja ingesta de alimentos que contengan hierro.

Durante las últimas etapas de la gestación, puede producirse el "síndrome de la hipotensión" en supino, manifestado por un súbito descenso de la tensión arterial, bradicardia, sudoración, náuseas, debilidad, disnea.

   Al examen de la sangre, entonces, se puede verificar la anemia tipo ferropénica ya mencionada, así como una leucocitosis conocida como "leucocitosis fisiológica", varios factores de la coagulación están aumentados, especialmente el fibrinógeno y los factores VII,VIII, IX y X.

Asimismo, los cambios ventilatorios van a determinar una mayor velocidad de respiración (taquipnea) y disnea que se incrementa con la posición en supino.

   Las gestantes generalmente experimentan un incremento del apetito, pero no siempre reciben una dieta balanceada que asegure una buena nutrición sin comprometer su estado físico, porque generalmente consumen muchos carbohidratos en sus diversas presentaciones dando lugar al incremento significativo del peso corporal y, por otro lado, la ingesta de azúcar da lugar a la aparición de lesiones cariosas o al agravamiento de las ya existentes.

   Es importante recordar que durante el primer trimestre el feto es susceptible a sufrir malformaciones sobretodo en los primeros 2 meses, por ser la etapa de organogénesis. Pasado este periodo se ha completado la formación de los diferentes órganos y sistemas, por lo que las malformaciones son menos frecuentes.

Normalmente la gestación debe transcurrir sin mayores complicaciones, siempre y cuando se realice el control debido a la gestante, pero a veces se puede presentar alteraciones en la glucosa dando lugar a la diabetes gestacional, hipertensión que puede derivar en preeclampsia, lo que se puede evitar con la dieta y un cambio en el estilo de vida de la paciente.

MANIFESTACIONES ORALES

   La principal alteración en la boca se presenta a nivel de encías: gingivitis generalizada caracterizada por importante inflamación y sangrado profuso debido a la acción de las hormonas esteroideas sexuales que inducen a la vasodilatación y a formación de nuevos vasos sanguíneos.

Entre los factores de riesgo para su aparición se encuentran la mala o insuficiente higiene bucal, la dieta, los hábitos alimentarios desorganizados, las modificaciones hormonales, modificaciones de la respuesta inmunológica, entre otros.

   Especial atención debemos brindar a la denominada gingivitis del embarazo, que aparece durante el segundo mes y alcanza su punto máximo en el octavo mes, siendo el resultado del aumento de la progesterona y de su efecto sobre la microvascularización, lo cual, unido a otros factores predisponen a una respuesta más florida frente a los efectos irritantes de la placa dentobacteriana la cual se considera el factor local más importante. También se le atribuye a la concentración de progesterona en la circulación materna causa suficiente para que disminuya la respuesta inmune, así como la respuesta inflamatoria contra la placa, dando como resultado una exacerbación de la gingivitis, el Granuloma Piógeno, relacionado con modificaciones de la morfología dentaria ya sea por caries, fractura o por cálculo dentario.

   Alteraciones de tejidos blandos: extraoralmente se encuentra con frecuencia labios secos y fisurados; con queilitis angular, en términos generales la mucosa oral de la gestante se muestra reseca y fisuradas lo que conlleva con frecuencia a sobreinfección por herpes o por cándida. La mucosa orofaríngea se muestra congestiva, hay sialorrea y olor desagradable.

   Otra manifestación de enfermedad en la boca es la presencia de caries, de diferentes grados y muchos dientes obturados y ausentes. La caries tiene como razón la deficiente higiene que difícilmente practica la gestante cuando tal práctica le produce náuseas, la hiperacidez salival por el vómito frecuente, y la acumulación de saliva que la mujer presente para evitar las náuseas. A todo esto, se suman las creencias sobre la inevitable pérdida de dientes en cada embarazo, el desconocimiento de muchos colegas sobre la factibilidad de realizar tratamientos odontológicos, las dificultades económicas y la falta de motivación por parte del personal de salud y de la familia.

TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO

   El conocimiento de la historia médica es indispensable en la clasificación y tratamiento de la paciente.

En primer lugar debe considerarse el tratamiento preventivo que consistirá en optimizar la higiene oral de la paciente, mediante el control de la placa bacteriana, mejorar la técnica de cepillado dental, reforzar el uso del hilo dental y mejorar la dieta.

   Se sugiere la administración de flúor basado en evidencias científicas, una de las cuales refiere que la administración en comprimidos de 2.2 ml de fluoruro durante el segundo y tercer trimestre de embarazo, protege de la caries dental a los hijos hasta los 10 años de edad.

Para realizar tratamientos dentales propiamente dichos, se recomienda esperar por lo menos el segundo trimestre, tratando de eliminar los problemas potenciales y las enfermedades activas. Las reconstrucciones extensas será mejor dejarlas para el término del embarazo.

   Uno de los problemas que tiene que afrontar el odontólogo es frente a la necesidad de tomar radiografías, es recomendable evitarlas, pero si fuera estrictamente necesario, a partir del segundo trimestre, con la protección debida a la paciente mediante el delantal de plomo.

   Asimismo, es preciso evitar la administración de fármacos salvo en casos sumamente necesarios ya que éstos pueden cruzar la placenta y dar lugar a resultados teratogénicos para el feto. En cuanto a este punto existen normas e indicaciones de ciertos fármacos que pueden administrarse con relativa seguridad sólo si el caso lo amerite de manera fehaciente.

   En el caso de que la gestante presente focos infecciosos es necesario desfocalizar a la paciente, con el propósito de evitar diseminaciones a nivel de otros órganos que compliquen el cuadro preexistente, evitarle a la madre la deglución de toxinas, la dificultad de alimentarse normalmente y, por consiguiente, asegurarle salud y nutrición adecuada.

   Si coadyuvamos a conservar la salud, la madre puede tener un embarazo feliz, un hijo en buenas condiciones de peso, adecuada edad gestacional y buena adaptación neonatal.

              Aspectos éticos en el empleo de las células madre

                 Ethical aspects in the use of stem cells

                  Prof. Porfirio Hernández Ramírez 

                                                       

                                                           Resumen

    

   En los animales superiores, las células madre pueden ser  embrionarias y somáticas o adultas, según su estado evolutivo. En la actualidad se mantiene una extraordinaria polémica sobre qué células madre utilizar: las embrionarias o las adultas, debate en el que se han incluido aspectos científicos, éticos, religiosos, sociales y políticos. Un aspecto del debate científico está relacionado con la capacidad generativa de tumores por las células embrionarias. También se ha señalado que los beneficios de las células embrionarias se han exagerado y que en su lugar podrían utilizarse células madre adultas, con las que no existen restricciones éticas ni se ha comprobado la generación de tumores. Desde el punto de vista ético, se ha argumentado que el  uso de las células madre embrionarias  humanas implica  la destrucción de embriones y se ha considerado que la vida comienza en el mismo momento de la unión del espermatozoide con el óvulo. Lo que equivaldría a la destrucción de una vida humana, algo no justificable. Otros no están de acuerdo con estos criterios, y plantean que su uso para salvar vidas mediante la investigación o  la terapéutica estaría  justificado. Recientemente se  ha logrado la obtención de células madre embrionarias denominadas “células madre éticas”,  pues este nuevo método eliminaría el dilema ético de destruir embriones. Algunos han planteado que estos resultados son preliminares, posiblemente exagerados, y la eficiencia del método es muy baja. Otros señalan que resulta más ético trabajar con embriones que de todas formas se van a destruir.

Palabras clave: ética, células madre, clonación, partenogénesis, teratomas.

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                                                            Summary

    In the superior animals, the stem cells may be embryonary and somatic, or adults, according to their evolutive state. At present, there is an extraordinary polemic about the stem cells that should be used: the embryonary or the adults. Scientific, religious, social and political aspects have been included in this debate. An aspect of the scientific discussion is related to the tumour-producing capacity of the embryonary cells. It has also been stated that the benefits of the embryonary cells have been exaggerated, and that adult stem cells should be used instead, since they do not have ethical restrictions and do not generate tumours. From the ethical point of view, it has been explained that the use of human embryonary stem cells leads to the destruction of embryos and, as it is considered that life begins in the very moment the spermatozoid joins the ovule, it would mean the extermination of a life, which is something intolerable. Others do not agree with this criterion and express that their use to save lives by investigation or biopsy would be justified.   Recently, there have been obtained embryonary stem cells so-called “ethical stem cells”. This new method would eradicate the ethical dilemma of destroying embryos. Some have stated that these are preliminary and possibly exaggerated results, and that the efficiency of the method is very low, while others say that it is more ethical to work with embryos that will be destroyed anyway.

Key words: Ethics, stem cell, cloning, parthenogenesis, teratomas

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    En los últimos años se han logrado nuevos conocimientos sobre las células madre y su capacidad de convertirse en células de diferentes tejidos, lo que ha dado lugar al nacimiento de un nuevo tipo de terapia celular: la terapia celular regenerativa, que es uno de los temas más excitantes de la medicina contemporánea.¹ Estos nuevos conocimientos han dado un notable impulso a una nueva rama de la medicina denominada medicina regenerativa, que se sustenta no solo en la terapia celular, sino también en la administración de elementos subcelulares y en la ingeniería de tejidos, conductas usadas para remplazar por células sanas a las células dañadas por diversos procesos en determinados tejidos.

Entre las enfermedades en que la terapia celular podría aportar posibles beneficios se han señalado las cardiovasculares, las arteriopatías periféricas, enfermedades neurológicas degenerativas, diabetes mellitus, enfermedades y lesiones óseas, y lesiones de la córnea, entre otras. Así se ha  planteado la posibilidad de que el siglo XXI sea la era de la terapia celular. 

Todos estos conocimientos y posibilidades han atraído extraordinariamente la atención no solo de la comunidad científica, sino también de la opinión pública en general. 

En este artículo haremos énfasis fundamentalmente en los aspectos éticos relacionados con el uso de las células madre, adelantando que la principal controversia sobre esta acción tiene que ver fundamentalmente con la forma en que ellas son obtenidas.

A continuación se exponen algunos conceptos básicos que consideramos necesarios para una mejor comprensión de los puntos y criterios que serán analizados.

                                                               Células madre

    Los términos aplicados en español para identificar a estas células han sido variados. Inicialmente se utilizó el mismo término empleado en inglés: stem cells, pero posteriormente se han introducido diversos nombres, entre ellos los de células troncales, células tronco, células precursoras, células progenitoras y células estaminales. De estos preferimos el de células madre. Por otra parte, la célula progenitora o precursora puede considerarse una célula que ya ha alcanzado una diferenciación parcial y ha perdido la capacidad regenerativa propia de la célula madre.

    Desde el punto de vista de su capacidad reproductiva y funcional, las células madre se han definido como aquellas que pueden dividirse para mantener simultáneamente por un lado su autorrenovación, con producción de más células madre semejantes a ella, y por otro lado, la generación de células hijas comprometidas con diferentes linajes celulares que se diferencian en diversos tipos de células especializadas.  Además, se  ha añadido  su capacidad de implantación persistente tanto en tejidos dañados como en sanos.^2-5

    En los animales superiores, las células madre, según su estado evolutivo, pueden ser  embrionarias y somáticas o adultas.

                                                       Células madre embrionarias

   

    Las células madre embrionarias pueden ser de 3 tipos de acuerdo con su procedencia: células madre embrionarias propiamente dichas, células madre germinales y células madre de tumores de células germinales (teratomas y teratocarcinomas).

Las células madre embrionarias propiamente dichas, o simplemente células madre embrionarias, derivan del embrión de los mamíferos en su etapa de blastocisto y poseen la capacidad de generar cualquier célula diferenciada  en el organismo.

    Después de la penetración del espermatozoide, el óvulo fecundado adquiere la condición de cigoto, en el que durante su recorrido por la trompa de Falopio, se van produciendo  sucesivamente distintos períodos de división celular, lo que se conoce como proceso de segmentación, y que aumenta rápidamente el número de sus células, que reciben el nombre de blastómeras. Aproximadamente a los 3 días el embrión tiene el aspecto de una esfera compacta que se denomina mórula, que en su evolución pasa por una fase de 16 blastómeras, otra de 32  y una final de 64 blastómeras. Si en cualquiera de las fases de segmentación se extrae una blastómera, esta puede dar lugar a otro embrión. Alrededor de los 5 días comienza a introducirse líquido en el interior de la mórula para formar una cavidad: el blastocele. En esta etapa, el cigoto se llama blastocisto y posee en uno de sus polos una agrupación celular que recibe el nombre de masa celular interna o embrioblasto, que forma una prominencia dentro del blastocele. Las células que la integran dan origen a todos los tipos celulares, sistemas, tejidos y órganos del individuo en formación. Además, tiene una capa celular aplanada que recubre la cavidad del blastocisto y la parte exógena del embrioblasto, y que se denomina masa celular externa o trofoblasto, de donde deriva la placenta. Hacia el final de la primera semana del desarrollo, el blastocisto humano ha comenzado su anidación en la mucosa uterina mediante la introducción en esta de las células trofoblásticas que recubren el polo del embrioblasto.^2,6-9

Un aspecto que debe quedar bien esclarecido es que las células de la masa interna no mantienen indefinidamente in vivo su capacidad de generación de cualquier tipo celular, pues ellas se van diferenciando progresivamente en los diversos tipos celulares durante la fase intrauterina del desarrollo. Sin embargo, cuando se extraen de su ambiente embrionario natural y se cultivan in vitro, sí son capaces de proliferar ilimitadamente y a su vez mantener su potencial de generar células capaces de diferenciarse en cualquiera de los tejidos del organismo.  En este estado es que se califican como células madre embrionarias.²  

Algunos científicos plantean 2 etapas en el desarrollo embrionario y utilizan el término preembrión para referirse al embrión humano en la primera etapa de su desarrollo, calificada como etapa preembrionaria o del embrión preimplantatorio. Esta etapa abarcaría desde la primera división celular hasta el inicio de su diferenciación celular, aproximadamente 7 días después de la fecundación, período en que comienza a anidarse en la pared uterina, o bien hasta su implantación completa que se produce hacia el día 14, momento que coincide con la formación de la línea primitiva o cresta neural, esbozo del sistema nervioso.   Después de la formación de la cresta neural, el preembrión pasaría a ser conocido como embrión, que ya en este estado no se puede subdividir sin que esto cause su muerte.¹⁰ 

Sin embargo, otras personas no aceptan esta clasificación y refieren que la etapa embrionaria debe ser una sola, que se extendería desde la fertilización hasta los 90 días de gestación, situación en que el embrión pasa a ser llamado feto.

    Las células madre germinales se localizan en la cresta germinal de los fetos, lugar donde se produce la diferenciación de la línea germinal. Las células germinales no inician la diferenciación sexual hasta la mitad de la gestación. Se conoce que hasta ese momento mantienen capacidad de diferenciación hacia diferentes líneas celulares. Tal como ocurre con las células madre embrionarias, ellas poseen una gran capacidad proliferativa, que se hace evidente cuando se someten a cultivo. Se ha señalado que en estas condiciones las células madre germinales se mantienen viables solo durante 70 a 80 pases, pero tienen la ventaja que no forman teratomas cuando se inyectan en ratones, por lo que pudieran representar una fuente más segura de material trasplantable.^2,10

    Las células madre de los teratomas y teratocarcinomas se localizan en estos tipos de tumores gonadales. Dichas células derivan de células primordiales germinales del embrión después de su implantación; estos tumores están conformados por una gran variedad de estructuras celulares que incluyen células musculares, cartílagos, huesos, dientes, epitelio y otras derivadas del endodermo, mesodermo y ectodermo embrionario.¹⁰

                                                        Célula  madre somática o adulta

    Clásicamente se ha definido como una célula especializada dentro de la organización de las células de un tejido específico de un organismo ya formado, que está restringida en su capacidad de diferenciación y es capaz únicamente de generar células del tejido que representa, a las que debe recambiar de forma natural.^4,5 Se ha sugerido que en su evolución, el organismo sitúa en los tejidos células madre somáticas como parte de los mecanismos que emplea para su renovación en condiciones fisiológicas o ante un daño hístico.

    Diversas informaciones han señalado la existencia de células madre adultas en varios sitios del organismo, entre ellos médula ósea, sangre periférica, sangre del cordón umbilical, cerebro, médula espinal, grasa, pulpa dentaria, vasos sanguíneos, músculo esquelético, piel, tejido conjuntivo, córnea, retina, hígado, conductos pancreáticos, folículo piloso, tejido gastrointestinal, pulmón.²

                                                         Potencialidad celular

    Tomando en consideración su potencialidad de diferenciación, las células madre se han estratificado en totipotentes, pluripotentes y multipotentes. Esta potencialidad representa en determinadas condiciones la capacidad y posibilidad de diferenciación celular dependientes de su estado de desarrollo.

Las células madre totipotentes son aquellas que en las condiciones apropiadas son capaces de formar un individuo completo, pues pueden producir tejido embrionario y extra-embrionario. Así, en el ciclo evolutivo posfecundación, el cigoto u óvulo fertilizado se considera una célula  totipotente capaz de dar origen a todo el organismo. Igual sucede con la etapa siguiente de mórula, en que todas las células son totipotentes. 

Las células madre pluripotentes son las que tienen la habilidad de diferenciarse a tejidos procedentes de cualquiera de las 3 capas embrionarias; aunque estas células por sí solas no pueden producir un individuo, ya que necesitan el trofoblasto, ellas sí originan todos los tipos de células y tejidos del organismo. En esta categoría estarían las células provenientes de la masa celular interna del blastocisto, las células madre germinales y las procedentes de tumores de células germinales.

Se ha comprobado que en cultivo, las células diferenciadas de un tumor de células germinales mantenía la capacidad pluripotencial.⁹

    En la categoría siguiente estarían las células madre multipotentes, que se definen como aquellas que tienen la capacidad de generar los distintos tipos de células que componen el tejido al que pertenecen o residen.  

Tradicionalmente, las células madre adultas se habían ubicado en esta etapa de la evolución celular. Sin embargo, en los últimos años, se ha hecho evidente que la potencialidad de algunos tipos de células madre adultas es mayor que la que habitualmente se le confería, pues se evidenció que podían diferenciarse en tejidos derivados de cualquiera de las capas embrionarias, señalándose como el caso más típico el de las células madre hematopoyéticas. Este fenómeno ha sido calificado como versatilidad de las células madre adultas, tomando en cuenta la flexibilidad que tienen algunas de ellas para formar células especializadas de otros linajes. En este sentido se asemejarían a las células madre embrionarias.^2,3,11,12 Estos hechos contradicen el dogma clásico en biología celular acerca de la capacidad diferenciativa limitada de las células madre adultas.

    En la actualidad se mantiene una extraordinaria polémica sobre qué células madre utilizar: las embrionarias o las adultas, debate en el que se han incluido aspectos tanto científicos como éticos, religiosos, sociales y políticos.¹³

    Un importante aspecto del debate científico está relacionado con la conocida potencialidad teratogénica de las células embrionarias. Otra desventaja atribuida a estas células es que constituyen un material alogénico y por lo tanto, para su uso terapéutico se necesitaría el apoyo de un tratamiento inmunosupresor. Se ha planteado que una posible solución para este problema sería lo que se ha denominado clonación terapéutica, mediante la cual se hace la transferencia de un núcleo de célula somática del propio paciente a un óvulo desnucleado, con lo cual se crea un embrión derivado de una célula somática y que se ha llamado embrión somático, que se lleva hasta la fase de blastocisto para la obtención de las células embrionarias que se utilizarían en el propio enfermo y que tendrían, por lo tanto, las características de células antólogas.^2,5

También se ha comentado que los beneficios de las células embrionarias se han exagerado y que muchos de estos podrían obtenerse utilizando células madre adultas, con las cuales no existen restricciones éticas ni se ha comprobado la generación de tumores. En contra de esto, se ha expuesto que las células madre adultas son menos prolíficas y versátiles que las embrionarias y que no está totalmente demostrado que posean sus mismas características regenerativas. 

    Sin embargo, los positivos resultados obtenidos en algunos ensayos clínicos con células madre adultas, han abierto la posibilidad de un método de obtención factible, más simple y menos costoso.

Sobre la base de estos señalamientos, se ha sugerido que todavía es muy temprano para definir la superioridad de unas células madre sobre las otras, por lo que las futuras investigaciones en este campo contribuirán seguramente a esclarecer aspectos que hoy no están bien delimitados.

                                                           Aspectos éticos

    El interés que se ha centrado en lo que algunos consideran la "revolución de la medicina regenerativa”, tiene su base fundamentalmente en los nuevos conocimientos acerca de la biología y potencialidades de las células madre para convertirse en células de diferentes tejidos.

Estos descubrimientos han creado grandes expectativas sobre la aplicación de la terapia celular en diferentes enfermedades, lo que en ocasiones ha llevado a exageraciones que han opacado la realidad en cuando al uso de las células madre.

    Todo este ambiente ha desencadenado un amplio y con frecuencia apasionado debate ético, en que se ha incluido como tema sobresaliente las fuentes de células madre, haciéndose gran énfasis en la obtención y uso de las embrionarias, y en el  tipo de célula madre que pudiera ser la mejor opción terapéutica. La principal polémica gira alrededor de las células madre embrionarias y el empleo de embriones humanos. Acerca de las fuentes de células madre, se puede afirmar que la aplicación de las células madre adultas se ha ido incrementando, en particular de las provenientes de la médula ósea, con las que se han conseguido resultados muy alentadores. 

    Estas células pueden extraerse directamente de la médula ósea, de la sangre periférica a la que se han movilizado previamente mediante el uso de factores estimuladores del crecimiento, como es el factor estimulador de colonias granulocíticas, y también pueden ser colectadas de la sangre del cordón umbilical del recién nacido. Recientemente se han conseguido resultados también prometedores con las células madre provenientes del tejido adiposo extraído mediante liposucción.¹⁴

    En estos casos, las restricciones éticas son las que habitualmente se emplean en los ensayos clínicos, y que incluyen el consentimiento informado del paciente donante/receptor de las células, que por ser antólogas, no presentan las desventajas de las alogénicas. En los menores de edad, el consentimiento informado debe ser firmado por los padres o tutores y también ese consentimiento debe ser emitido cuando se extraiga sangre del cordón umbilical y firmado por la madre del recién nacido o por ambos padres, según se regule. En todas estas situaciones, se explica a los signatarios del documento los posibles beneficios y riesgos del proceder, lo que debe quedar bien detallado en el texto que se debe firmar.

Para la aplicación clínica el protocolo, debe estar previamente aprobado por el Comité de Ética de la institución donde se ejecutará, de forma tal que el procedimiento esté completamente avalado por criterios éticos y científicos y se garantice el cumplimiento de los principios éticos estipulados en la Declaración de Helsinki para la investigación en seres humanos.

    La obtención de células fetales implica los problemas relacionados con el uso de tejidos fetales para fines de investigación o de tratamiento.^15-17 En este campo se contempla la utilización de fetos abortados espontáneamente yel empleo de los resultantes de abortos voluntarios.  

Aparentemente no hay contradicciones manifiestas sobre el uso de fetos humanos procedentes de un aborto espontáneo que no se ha podido evitar, pero frecuentemente estos no se pueden utilizar, pues han permanecido muertos por varios días antes de ser abortados y generalmente sus células ya no son viables.¹⁷

En el caso de los abortos voluntarios, la opinión es que se tomen las medidas indispensables para evitar que los abortos se hagan con la finalidad de proporcionar material para la investigación o con fines terapéuticos. Así se han relacionado varias situaciones que de existir al menos una de ellas, harían inaceptable la utilización del tejido fetal.  Entre estas tenemos las siguientes:

1. La madre no otorgó la correspondiente autorización.
2. La petición del consentimiento a la madre es anterior a la decisión irrevocable de interrumpir el embarazo.
3. La embarazada tiene alguna relación con el posible beneficiario del tratamiento.
4. La mujer recibirá alguna compensación o beneficio al dar el consentimiento.
5. El aborto ha sido programado en función del uso posterior del tejido fetal.
6. La posibilidad de que el feto sea usado como donante ha impedido de alguna manera que la mujer revocase su decisión de abortar.

    Aquí las opiniones están divididas entre aquellos que no ponen objeciones para la utilización del material fetal si se cumplen las restricciones establecidas y los que de todas formas se oponen a su uso. Se ha expuesto que aprobar el aborto voluntario equivale a una autorización para privar de la vida a un ser humano, y que esto es éticamente inaceptable.

    En cuanto a las células madre procedentes de tumores de células germinales, estas se han utilizado con éxito en algunos estudios in vitro y en modelos animales sin que al parecer se hayan planteado problemas éticos.^9,14 Ante el incremento de las investigaciones con células madre embrionarias, seguramente el empleo de las células madre procedentes de teratomas y teratocarcinomas debe disminuir.

Sin embargo, se debe destacar que el aspecto ético más discutido es el relacionado con la obtención de las células embrionarias humanas, pues esto significaría acabar con la vida de los embriones de los que se obtengan las células.¹³ Estos embriones pueden tener distintas procedencias; con mayor frecuencia son embriones sobrantes de fertilizaciones in vitro como procedimiento para la reproducción asistida, pero también pudieran ser embriones obtenidos in vitro con la única finalidad de experimentar con ellos o bien creados por clonación, proceso que corresponde a lo que se ha denominado “clonación terapéutica”, en oposición a la llamada “clonación reproductiva”, cuyo objetivo es crear un embrión para la obtención de un ser humano.¹⁵

    La obtención in vitro de embriones con el solo fin de la investigación, se ha juzgado por algunos como éticamente inaceptable.¹⁸ y el tema de la clonación humana se mantiene en gran discusión y con opiniones divididas entre los que se oponen a cualquier tipo de clonación humana y aquellos que aceptan solamente la “clonación terapéutica” con rechazo de la “reproductiva”, criterio este último que ha ido ganando progresivamente mayor apoyo de la comunidad científica.

    El argumento más fuerte que se emplea en contra de la obtención de células embrionarias humanas, es que esa  produce el sacrificio de muchos embriones, y para aquellos que consideran que la vida comienza en el mismo momento de la unión del espermatozoide con el óvulo, esa acción no sería justificable, pues equivaldría a la destrucción de vidas humanas.

    En contra de ese criterio se señala que no está claro que la vida de un individuo se inicie en el instante de la fecundación, por lo que es discutible que la individualidad comience con la fecundación. Esto ha hecho que algunos estimen que es a partir de la implantación del embrión en que hay vida humana y es el período a partir del cual el embrión puede considerarse un ser humano. También se ha indicado que los embriones de baja calidad nunca serán seleccionados para la implantación y están de acuerdo con el uso del preembrión para salvar vidas mediante la investigación o de la terapéutica.¹⁹

En fecha reciente se ha logrado la obtención de células madre embrionarias que se han llamado “células madre éticas”, sugiriéndose que con este nuevo método se eliminaría el dilema ético de la destrucción de embriones, pues las células madre embrionarias se podían procesar a partir de una sola blastómera que se extrajera de un preembrión en fase tan temprana como el representado por una estructura de 8 blastómeras, sin que se afectara el desarrollo potencial del embrión.^20,21 

   No obstante, rápidamente se hicieron fuertes críticas reprochando a los autores de exagerar los resultados, pues estos eran preliminares, y la eficiencia del método fue muy baja, pues de 16 embriones se usaron 91 células y solo se crearon 2 líneas celulares (alrededor del 2 %). Además, no se puede asegurar que la biopsia para la extracción de la blastómera no afecte al embrión y también se comentó que este trabajo forma parte de campañas dirigidas a conseguir fondos públicos para la investigación, y que en realidad no resuelve el problema ético creado por el uso de embriones para terapia regenerativa.^22-24

   Por otro lado, algunos investigadores calificaron el trabajo como interesante pero preliminar, y otros señalaron que es posible que con este método se resuelvan las preocupaciones éticas actuales relacionadas con la destrucción de embriones humanos.

    En oposición, científicos de países en que es legal la producción de líneas de células madre embrionarias a partir de embriones sobrantes obtenidos por los procedimientos de fertilización in vitro, objetaron la idea de hacer investigaciones solo para evadir restricciones más bien políticas, y señalaron que es más ético trabajar con embriones que de todas formas se van a destruir.^23,25

Por lo  tanto, las llamadas “células madre éticas” son aún un tema extraordinariamente polémico.

La partenogénesis es otro método que también se ha propuesto para la obtención de células madre embrionarias y que puede contribuir a solucionar los problemas éticos actuales creados por la destrucción de embriones humanos.²⁶ Con esta técnica lo que se hace es activar el óvulo mediante estímulos químicos o físicos para obtener un embrión que se ha llamado embrión partenogénico. El producto de este proceder no es un verdadero embrión, pues no llega a desarrollarse a término, razón por lo que se ha denominado “mola” o “huevo huero”.²²  De este producto artificial sería posible aislar células madre embrionarias que por provenir de una estructura que no es un verdadero embrión, no tendrían las implicaciones éticas que se argumentan con el uso de embriones.

    Otro punto para el análisis ético es el de la producción de líneas de células madre embrionarias humanas. En este sentido, nadie acepta que se pague a quien dona los embriones para investigación, pero hay empresas que parecen estar dispuestas a registrar, patentar y comercializar esas líneas celulares. Este es un tópico sobre el cual surgirán, si no existen ya, muchas contradicciones desde el punto de vista ético, pues no es razonable que embriones donados para fines médicos, se lleguen a convertir en productos biológicos comercializables que por otra parte, por razones más bien financieras, no llegarían a todos los que los necesitan.

   Sobre qué tipo de célula madre, adulta o embrionaria  pudiera ser la mejor opción terapéutica, se ha analizado que una buena razón para priorizar por el momento la aplicación de las células madre adultas, es que ya se conoce que estas se han podido cultivar in vitro con un buen rendimiento, han evidenciado una versatilidad hasta hace poco insospechada y su aplicación terapéutica ha aportado resultados prometedores, además de que no presentan problemas éticos. Por supuesto, esto no excluye continuar las investigaciones sobre las células madre embrionarias, que a la luz de los conocimientos actuales, están aún en fases preliminares.

   Además, las células de la médula ósea autóloga no están sometidas al sistema de propiedad intelectual, pues pertenecen al propio paciente y se considera un deber médico demostrar si realmente son eficaces o no en la terapia celular regenerativa, pues al igual que se ha argumentado en relación con las cardiopatías, sería una verdadera pena si su eficacia no fuera ampliamente investigada y por esta razón, se limitaran los beneficios que podrían recibir muchos enfermos.²⁷

   Según han ido aumentando los conocimientos, han ido también apareciendo muchas interrogantes, entre estas algunas preocupaciones éticas, en gran parte aún sin respuesta, pero que seguramente la tendrán en un futuro no lejano, de forma tal que se pueda definir el método más apropiado de terapia celular regenerativa y el verdadero sitio que ella debe ocupar en la práctica de la medicina actual en condiciones éticas incuestionables.