RESUMEN DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA 168

INTRODUCCIÓN

 

   El objetivo de esta norma es establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico, las disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.

   Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la presente Norma; los establecimientos y el personal que preste sus servicios en los mismos son los responsables  del cumplimiento de esta obligación.

    Los datos generales que todo expediente clínico debe de tener son los siguientes:

   Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la que pertenece; denominación social del propietario o concesionario, nombre, sexo, edad y domicilio del usuario. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, estos deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años a partir de la última consulta o tratamiento realizado. Los profesionales del área de la salud están obligados a cumplir los lineamientos de esta norma de forma ética y profesional. En caso de ser solicitado un expediente clínico se deberá especificar con claridad el motivo de la solicitud y solo autoridades competentes pueden solicitar un expediente, ya sean autoridades judiciales o sanitarias. La información contenida en los expedientes siempre será confidencial y solo podrá darse a conocer a terceros mediante la orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje médico. Todas las notas médicas del expediente clínico deberán contener: nombre completo del paciente, edad y sexo, y en su caso, número de cama o expediente, así como fecha, hora, nombre completo y la firma de quien la elabora. Las notas del expediente deberán ser expresadas en lenguaje técnico médico, con letra legible y deben conservarse en buen estado. Cada institución podrá establecer su formato del expediente clínico siempre y cuando cumpla con los requisitos mínimos establecidos en la norma. Aparte de los documentos regulados en esta norma, se podrá contar sistema de identificación de la condición de riesgo de tabaquismo activo o pasivo, dietología, ficha laboral y los que se consideren necesarios.

DEL EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA:

   La historia clínica deberá ser elaborada por el  médico y constará de interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos, en el orden siguiente:

   Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, antecedentes heredo familiares, personales patológicos (incluido ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto), y no patológicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas.

   Exploración física.- Deberá tener como mínimo: signos vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales.

  Las notas de evolución  deberán tener actualización del cuadro clínico, signos vitales, resultados de los auxiliares de diagnóstico, tratamiento e indicaciones médicas y en caso de medicamentos dosis, vía y periodicidad. Las notas de interconsulta deberán contar con criterios diagnósticos, sugerencias diagnósticas y tratamiento. Para una nota de traslado se deberá de contar con lo siguiente: establecimiento que envía, establecimiento receptor y resumen clínico.

DE LAS NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS

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   Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente: fecha y hora en que se otorga el servicio, signos vitales, motivo de la consulta, resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso, diagnóstico o problemas clínicos, resultados de los auxiliares de diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

DE LAS NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACION

    Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes: signos vitales, resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, resultados de auxiliares de diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Las notas de evolución las debe elaborar el médico que atiende al paciente al menos una vez al día. Las notas pre-operatorias deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente incluyendo al cirujano dentista y deberá contener como mínimo: fecha de la cirugía, diagnóstico, plan quirúrgico, tipo de intervención quirúrgica, riesgo quirúrgico, cuidados, plan terapéutico y pronóstico.       La nota post-operatoria deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente al término de  la cirugía y constituye un resumen de la operación aplicada. Finalmente la nota de egreso deberá contener como mínimo: fecha de ingreso/egreso, motivo del egreso, diagnósticos finales, resumen de la evolución y estado actual, manejo durante la estancia hospitalaria, problemas clínicos pendientes, y atención de factores de riesgo.

DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

    Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo: Fecha y hora del estudio, identificación del solicitante, estudio solicitado, problema clínico en estudio, resultados del estudio, identificación del personal que realiza el estudio, y nombre completo y firma del personal que informa.